Lesão do Ligamento Cruzado Anterior – O Que Precisa Saber?

Postado a June 13, 2018 with 0 comments

Lesão do ligamento cruzado anterior

A rotura do ligamento cruzado anterior, que é dos principais estabilizadores do joelho, ocorre normalmente durante a prática desportiva que implique paragens bruscas, saltos ou mudanças de direção, como acontece em desportos denominados de “pivot”, tal como futebol, futsal, ténis, voleibol, basquetebol, esqui, etc.

A maioria das pessoas refere sentir um estalido aquando da lesão, com edema do joelho, dor, instabilidade ou sensação de falha, que provoca de imediato a interrupção da atividade desportiva.

Quando existe uma lesão, ela pode ser parcial ou completa. Também é possível existir apenas uma rotura intersticial que provoca um alongamento do ligamento sem rotura macroscópica visível que, no entanto, pode comprometer a estabilidade antero posterior do joelho.

Diagnóstico

A história clinica é reveladora e quando associada a um exame físico que apresenta derrame, dor com testes específicos positivos, como o teste de lachman, da gaveta anterior, do pivot shift, apontam no diagnostico da lesão. 

O estudo radiográfico incluiu a radiografia do joelho para excluir qualquer fratura associada e a RMN do joelho que nos indica a extensão da lesão (parcial, total ou intersticial) mas também todas as lesões que podem estar associadas e que devem ser tratadas (talo como lesões meniscais, cartilagíneas, dos ligamentos colaterais e dos tendões ou músculos envolventes do joelho).

Tratamento

O tratamento imediato consiste no tradicional R.I.C.E., que não é mais do que,

• – repouso
• Ice – crioterapia (gelo devidamente acondicionado e colocado no joelho)
• Compression – imobilização do joelho e uso de canadianas para descarga
• Elevation – elevação do membro para diminuir o edema do membro inferior.

Cirurgia

A cirurgia não é absolutamente necessária em todos os casos de rotura do ligamento cruzado anterior e na minha opinião só estará indicada se:

• Doente que pretende continuar com a sua atividade desportiva, sobretudo em desportos que envolvam, saltos e mudanças ou bruscas de direção ou paragens
• Na presença de lesão múltipla, em que a associação de lesão cartilagínea, meniscal ou de outro ligamento estiver presente.
• Doente jovem e ativo
• Doente que na sua atividade normal do dia a dia tenha a sensação de falha no seu joelho, por exemplo ao descer escadas, ao mudar de direção etc.

Todos os outros doentes podem ser tratados com um programa de recuperação funcional adequado.

O tratamento cirúrgico é realizado por via artroscópica e consiste na reconstrução do ligamento roto, com um enxerto que pode ser:

• Isquiotibiais – utiliza-se o tendão do semitendinoso isoladamente ou em associação como tendão do gracillis.
• Tendão rotuliano – também conhecido como OTO, em que se utiliza a porção central do tendão rotuliano juntamente com as suas inserções ósseas parta a reconstrução
• Tendão quadricipital – em que se utiliza a porção central do tendão quadricipital juntamente com a sua inserção óssea rotuliana para a reconstrução
• Aloenxerto de cadáver – em se utiliza enxertos retirados de dadores para a reconstrução

Todos estes enxertos têm como função estabelecerem uma matriz que permita o crescimento do novo ligamento que será similar ao original, daí a necessidade de manter durante um período de tempo alguma proteção adicional (normalmente de 6 a 12 meses) necessária a este crescimento.

A pergunta que mais vezes me fazem é qual o melhor enxerto, qual me dará maior segurança (?), e a resposta é sempre a mesma não existe um enxerto que seja universal e que como tal seja considerado o ideal, todos eles têm prós e contras e cada situação e cada doente deve conversar com o seu médico qual a melhor opção.

Mas mais importante que o enxerto é na minha opinião a técnica cirúrgica, que tem de ser rigorosa e realizada por um ortopedista com experiência na área, utilizando todas as técnicas artroscópicas disponíveis desde a solução do portal anteromedial e posição anatómica da colocação dos túneis, até á reconstrução do ligamento anterolateral fundamental nas instabilidades com um franco componente rotatório associado.

Mais uma vez a diferenciação associada á experiência farão toda a diferença.

Recuperação funcional

A recuperação funcional é iniciada de imediato e o objetivo é diminuir o edema, a dor restaurar a mobilidade completa e recuperar o componente muscular e de propriocetividade. Para o atingir vamos trabalhar por etapas:

1,  2ª semana

O objetivo nesta fase é incentivar o fortalecimento do quadricípite e dos isquiotibiais. Deverão ser incluídos também exercícios de aumento da amplitude articular desde que não provoquem dor.

Para o fortalecimento muscular do quadricípite realizar electroestimulação neuromuscular combinada com os exercícios.

Gelo regular e elevação ​​para reduzir o edema. O objetivo é uma extensão integral e 70º de flexão, até ao final da primeira semana. O uso de canadianas é fundamental.

Mobilizações multidirecionais da rótula devem ser incluídas nas primeiras 8 semanas. Outros exercícios de mobilização a realizar nas primeiras 4 semanas são:

• Extensão passiva do joelho (sem hiperextensão) 
• Mobilização ativa e passiva para flexão. 
• Alongamento dos músculos da perna, isquiotibiais e quadricípite

Semana 3-4

O paciente deve tentar aumentar a fase de apoio na tentativa de andar com uma canadiana apenas. Se houver uma boa coordenação isquiotibiais/quadricípite, a utilização de canadianas pode ser reduzida mais cedo. Mobilização até 0 – 90º, passiva e ativa.

Semana 5 – 9

• Mobilização passiva para ganho de flexão, mas esta ainda não deve ser completa.
• Tonificação dos isquiotibiais e quadricípite (músculo vasto medial) pode realizar-se com exercícios de cadeia cinética fechada.
• Os exercícios devem ter intensidade leve (50% da força máxima) e progressivamente aumentar para 60-70%.
• Os exercícios de cadeia cinética fechada devem ser elaborados a partir de posições de estabilidade (bicicleta, leg press, step) para posições iniciais mais instáveis (ex. agachamentos).
• A progressão dos exercícios depende da dor, inchaço e controlo do quadricípite.
• Podem iniciar-se exercícios de propriocepção e coordenação se a força geral for boa.

Semana 10

• Movimentos dinâmicos para a frente, para trás e laterais podem ser incluídos, bem como exercícios isocinéticos.

Mês 3

• Após 3 meses, o paciente pode passar para exercícios funcionais como correr e saltar.
• Mudanças mais rápidas de direção, mudança na estabilidade da superfície, na velocidade de desempenho do exercício, na complexidade da tarefa, na resistência, no desempenho de uma ou duas pernas, etc, são possíveis nesta fase.

Mês 4-5

• O objetivo final é maximizar a resistência e força dos estabilizadores do joelho, otimizar o controlo neuromuscular com exercícios pliométricos e adicionar os exercícios específicos do desporto que o atleta pratica.

Regresso ao desporto

A diminuição da força muscular após a cirurgia, pode ser um fator de risco para lesões futuras e pode definir o fracasso dos atletas a tentar retornar aos seus níveis de desempenho anteriores.

Os investigadores sugerem que o membro operado deve realizar pelo menos 90% do trabalho do membro não lesionado antes de retornar ao desporto. Isto é avaliado em três testes simples de salto unipodal em que se compara a distância atingida com cada perna.

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